SALVADOR BAHIA

3.ª ETAPA DA COPA NORTE NORDESTE DE TRIATHLON

 RESULTADOS

FICHA DE INSCRIÇÃO:

Nome completo: _________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________

Cidade: ____________________ Estado: _________________________ CEP: ______________

Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: ___ Categoria: ________Telefone: (____)___________

Patrocínio: ______________________________________________________________

Tem Plano de Saúde? S/N  ____    Qual?____________________

Declaro que participo deste evento por livre e espontânea vontade, isentando de qualquer responsabilidade os organizadores, patrocinadores e órgãos de apoio envolvidos. Declaro estar em boa forma física, atestado por médico e ter treinado apropriadamente para prova. Autorizo, por meio desta, o uso de fotos, filmes ou outra gravação em que apareça minha imagem para finalidades legítimas. Entendo, também, que todo o material e equipamento de uso pessoal ou atlético, necessário para meu desempenho na 3.ª Etapa da Copa Norte Nordeste de Triathlon, são de minha inteira responsabilidade, estando de pleno acordo com todos os itens do Regulamento.

C.P.F. (Atleta ou Responsável) ___________________________

___________________________________________________________ Data: ____/____/____

Ass. Atleta Ass. Responsável ( Menor )

Nome do responsável, completo e legível: _______________________________________________